Православният възглед за онкологията

свещеник Сергей Филиманов


                              Авторът на книгата иереи Сергей ( Сергей
                              Владимирович Филимонов) е настоятел на
                              православната болнична енория "Свети
                              великомъченик Пантелеймон" и едновременно
                              практикуващ лекар, кандидат на медицинските
                              науки. Председател на Обществото на 
                              Православните лекари в Санкт-Петербург.


             1. Опит за богословско осмисляне на онкологичните заболявания и онкологията. Психология на онкоболния.

          Онкологията е специфична област от медицината, в която еднакво важно значение имат и високата професионална квалификация на лекаря, и умението му да контактува с болните.  Нарушаването на това единство може да се отрази пагубно  върху съдбата на пациента.
       
         Различните по рода си грешки си грешки и пропуски в онкологията обикновено не се проявяват веднага, както например при остри хирургични или терапевтични заболявания, а след известно време.  Това време понякога е продължително, така че тяхното отстраняване става много трудно, а понякога е и невъзможно.  Биологичното свойство на тумора да расте и неверието на хората в трайното излекуване на рака в известна степен могат да замаскират лекарска грешка, а понякога грубо казано я "игнорират".  Затова онкологът и свещеникът, свързани с тази проблематика, никога не трябва да забравят за своята отговорност, за съдбата на всеки свой пациент пред Бога.

          Освен това свещеникът и онкологът контактуват с болни, които са психически травмирани от тази, в повечето случаи смъртоносна болест, на които им предстои тежка операция или лъчево лечение.  затова умението на свещеникът да обгрижва такъв болен се явява основана съставна част от успешното лечение.

          Нарастването на положителните резултати при лечението на онкологично болните, и във връзка с това увеличаването на броя на хората, излекувани от злокачествени заболявания, поставя важна задача - връщането на болните към нормален църковен, семеен живот и трудова дейност.  Психологическата и духовна реабилитация на дадения контингент онкологично болни изисква съответстващи подхози.

          Всяка болест има свой смисъл.  Господ изпраща болестта и допуска тя да се прояви на това място - орган или система, където страстта, поразяваща човешката душа, се проявява най-силно.  Тогава болестта се явява лекарство, което прекъсва по-нататъшното развитие на страстта.
          Онкологичното заболяване, и най-вече злокачественото, от религиозна гледна точка има своя мисия.  То е "предупреждение" за човека, че му предстои път към Царството Небесно, че времето му за живот е пресметнато, отмерено.  Господ е взел решение да прибере душата му при Себе Си във Вечността.  При това не е важно колко време ще мине от момента на хистологичното изследване, потвърждаващо раковия характер на тумора, до момента на смъртта - месец или петнадесет години.  Важното е, че свише е прозвучал камбанен звън, призоваващ към покаяние за целия преживян живот.  Защо ние трябва да считаме това за "предупреждение"?  Защото съществуват множество болести, в резултат на които настъпва скоропостижна смърт;  когато вследствие на изтощението от болестта, човек вече не е в състояние да прибегне към църковните тайнства, не може смислено да говори, нито да вижда, нито да чува, нито да анализира.
          Всяко църковно тайнство се основава на това, че човек, желаещ да пристъпи към него, трябва да бъде с ясно съзнание или незначително замъглено съзнание, но обезателно да може да се самоанализира, иначе ще е невъзможно нито да изкаже своите мисли, нито да изрази това, което се явява предмет на неговото покаяние.
       
          Несъмнено съвременната хирургия позволява да се получат добри резултати: средната продължителност на живота на пациенти със злокачествени образувания след операционна намеса достигат до 15-20 г.  Проживяното време вече не е толкова важно, важен е самия факт на "предупреждението".  "Известяването" не предполага задължително бавна смърт от изпратената болест, не е изключен варианта да настъпи и изцеление (както от религиозен, така и от нерелигиозен характер).

                            Болната И., с рак на стомаха - 2 степен (T3N0M0), била
               предупредена за за необходимостта от операция.  Преосмислила
              своя живот и дала обет на Бога, че ако  не умре, ще посвети
              останалата част от живота си на Църквата. Скоро при
              предоперационните изследвания лекарите  с удивление
              констатирали изчезването на туморите.  Болната в последствие
              взела участие във възстановяването на шестнадесет православни
              храма.

          През 80-те години на 20 век вестниците на о. Кипър съобщиха за сензационното излекуване от рак 4 степен на мъж в преклонна възраст, молещ св. арх. Рафаил за изцеление.  Тава станало в продължение на една нощ (разказ на местна жителка на о.Кипър).

                                32-годишният йеромонах Д. от един сибирски монастир
             разрешил за поучение на другите да бъде разказана историята на
             неговия живот и болестта му.  Преди десет години той бил шофьор
             на камион.  Въпреки, че бил вярващ човек, той не можел да се
             пребори със страстта към алкохола. Тайно приел монашеско
             пострижение, оставяйки на работното си място. След пострига
            страстта не само не угаснала, но се ожесточила.  Вместо една бутилка
            вино на ден, вече изпивал и три, и четири.  Започнал да шофира
            непрекъснато в нетрезво състояние.  Виждайки неправедния живот
            на монаха Д., Господ допуснал камионът заедно с шофьора да падне
            в пропаст, дълбока около 70 метра.  при падането Д. успял да скочи
            от камиона малко преди удара в земята.  След катастрофата прекарал
            в реанимацията седем месеца, като му били направени единадесет
            операции във връзка с травмите му, но останал жив.  Въпреки това
            толкова тежко Божие наказание, вразумление не настъпило.  Пиенето
            спрял, бил въведен в сан йеромонах, но после изпаднал в отчаяние и
            униние, разслабеност и нехайство.  Преди около три години по данни
            на компютърната томография (КТ) било диагностицирано обемно
            образувание (най-вероятно тумор в главния мозък).  Той разбрал, че
            Господ му изпраша последно предупреждение, покаял се за целия
             предишен живот и пешком преминал по светите места с молитви
            за помилване.  В течение на една година ежедневно извършвал
            водосвет и употребявал светена вода, като добавял в нея по капка
            от светия елей, осветен на мощите на свети великомъченик и целител
            Пантелеймон на Атон.  През 1999 г. пристигнал в Санкт-Петербург на
            изследвания.  В ЦМСЧ-122 било направено повторно КТ изследване,
            при което обемното образувание не било открито.  С чувство на дълбоко
            разкаяние и благодарност пред Бога той се върнал в своя монастир.
   
         А ето един от най-ярките примери за "предупреждение" с отсрочка.

                                   Болната М., бивша старша сестра на едно от отделенията
            на ЦМСЧ-12  вече втора година била прикована на легло вследствие
            на деструкция (разрушаване) на гръбначните прешлени, причинено от
            метастази на злокачествен тумор.Пренебрегвайки беседите на
           свещениците и постоянното общуване на милосърдните сестри с нея,
           болната не се разкаяла.  Не пожелала да се изповяда и да се причасти.
           Започнала да изразява съмнение в съществуването на Бога и заявила,
           че няма да повярва, докато лично не се убеди в съществуването на
           задгробния свят и не говори с умрелите.  Виждайки такава дързост по
           отношение на Бога и невъзможността да се достигне до каквото и да е
           разбиране, духовното обгрижване на болната било прекратено.  Минало
           около месец и свещеникът спешно бил повикан от самата болна.  Когато
           той влязъл в болничната стая, видял, че лицето на болната е съвършено
           променено: нямало и следа от безчувственото изражение на лицето й,
           нито сянка на гордост, високомерие или пренебрежение.  Болната жадно
           попивала всяка дума, казана свещеника.  Когато той се опитал да разбере
           какво се е случило, оказало се, че през нощта преди празника Въведение
           Богородично, Господ взел душата на болната в задгробния свят, а после я
           върнал обратно.  В онзи "свят" тя общувала с роднини, били й открити
           някои тайни по отношение смъртта на нейни близки и колеги (които после
           се потвърдили).  Било и обяснено колко са важни както молитвите за
            покойниците, така и раздаването на храна като милостиня за тях.
           Тя видяла вратите на рая и ада, пазачите на вратите.  Но в близост до
           райската врата болната дори не била допусната, тъй като не знаела нито
           една молитва.  Било й дадено кратко молитвено правило, с което тя да
           се моли до смъртта си.  След това били изпълнени някои нейни молби и
           тя отново се отзовала в болницата.  Сутринта отделението било събудено
           от вика на болната жена:  "Вярвайте хора, има Бог!".  Разтревоженият
           медицински персонал се опитвал да я успокои, но тя повтаряла
           непрекъснато тази фраза и молела да запишат думите на молитвата,
           казана й от пазачите на портите на царството Небесно.  Болната се
           стараела нещо да поясни, но заобикалящите я помислили, че това е или
           от предозиране на лекарствата или реактивно състояние на фона на
           продължително протичащото онкологично заболяване. Виждайки, че към
           молбата й никой не се отнася сериозно, тя помолила да извикат свещеник.
           В задушевен разговор болната съвсем точно и ясно разказала какво
           е видяла и разбрала.  Известно време след тези събития болната
           се почувствала добре и не се нуждаела от ежедневно приеманите дотогава
           обезболяващи средства.След четири месеца, през април 1996г., тя умряла
           дълбоко вярваща, покаяна, макар и малко въцърковена, но въпреки
           това, въцърковен човек.  Преди смъртта си тя напълно съзнателно
           приела да бъде извършено над нея тайнството Елеосвещение и се
           причестила с Животворящите Тайни Христови.

       
               2. Психология на онкологично болния от
                              религиозна гледна точка

          Да разгледаме психологията на онкологично болните.  Можем да ги разделим на две групи: вярващи и невярващи.
          За невярващите хора диагнозата "рак" звучи като гръм от ясно небе и като правило представлява истинска житейска трагедия.
          Вярващите хора реагират по-различно, в зависимост от това, доколко те са въцърковени, укрепени, подготвени за това, че трябва да влязат в Царството Небесно.

          Човекът, у когото се е развило онкологично заболяване, може да поеме по един от трите пътя:
            1.      разгулен: за времето, което му остава, се стреми да вземе от живота
                     всичко, което е възможно (да се напие, да се наразвратничи, да
                     се наяде, да се "наживее" и т.н.).  По този път по правило вървят
                     хора невярващи, тъй като считат, че след прага на този живот няма
                     нищо, само небитие;
            2.      медицински: болният отива при лекаря, прави опит да се
                     излекува, вярва на лекаря, вярва в неговата ръка, в професиона-
                     лизма му , т.е., стреми се да помогне на тялото си;
            3.      духовен: болния възприема заболяването си именно като
                     предупреждение, че е дошло времето да се подготви за вечността,
                     не като наказание, а като милост Божия, като Божие
                     предупреждение за настъпващата вечност.

        3. Духовно-нравствените и деонтологичните задачи
                        на лекаря-онколог по отношение
                                           на болните 

          За лекаря онколог възникват следните задачи по отношение на пациентите му:
    1. Да удължи времето на активен живот на болния. Лекарят би могъл да  зададе въпроса: "Как бихме могли да постъпим, ако човек тръгне не по втория, не по третия, а по първия път: да се впусне в лекомислен живот, да разпилее всичко?"  Като отговор лекарят може да си припомни, че са му дадени благословени функции и като удължи живота на пациента, той му дава възможност да получи допълнително време за покаяние.

                             Болната К. умирала в реанимацията на ЦМСЧ-122 от
                функционалн нарушения, предизвикани от злокачествени образувания.
                Понеже била невярваща, когато тя виждала милосърдните сестри,
                които посещавали реанимацията и помазвали болните с елей, често
                им крещяла и ги гонела от стаята.  Обаче минути преди смъртта си,
                тя сам изявила желание да приеме тайнството свето Кръщение.
                Една от сестрите я кръстила с чина "поради опасност от смърт"
                и тя умряла православна.


     2. Втората задача на лекаря-онколог е да излекува пациента без да го насилва във вярата, но и без да допуска той да се увлича от суеверия, мистика или да се отдаде на религиозен фанатизъм.
         
          Неясната етиология (aetiologia - учение за причините на болестите) на злокачествените образувания поражда в хората съмнение във възможностите на медицината. Лекарите не могат да дадат ясен и еднозначен отговор на задавания от болните и техните роднини въпрос за произхода на рака и далеч е винаги имат възможност в беседа с тях да изяснят достатъчно сложните съвременни представи за етиологията и патогенезата (pathogenesis - произход и развитие на дадена болест или болестен процес) на заболяването.  Това положение поражда у хората различни съмнения и създава условия за доверяване на ненаучни съждения, на неспециалисти и знахари.
          За създаването на атмосфера на недоверие допринасят в известна степен и публикациите в научния и в периодичния печат с повърхностни съждения за произхода на туморите.  Тези съждения предизвикват в много хора лъжливи надежди за премахване на болестта по някакъв "прост" метод.  Тази "простота" на теория поражда нейната разбираемост, а неразбираемостта при неподготвения човек води до убеждение в нейната правдивост.
          Влиянието на такъв род публикации (не става въпрос за съвсем отдалечени от науката измислици) се обяснява с психологическите особености на хората.  С. Кемп, виден американски психолог, пише:  "...Науката ежедневно се усложнява, специализира се, става все по-трудна за разбиране на неспециалиста.  В резултат обикновеният човек трудно узрява за научните открития.  От друга страна, лъженаучните митове позволяват на вярващия в тях измамно да се чувства в свои води или да смята, че знае нещо повече за другите, без да употребява за това особени усилия."
          Ето защо първата деонтологична задача на онколозите с оглед не на отделния пациент, а на обществото, се заключва в опровергаване на възникващите митове и легенди.  Най-голямо разпространение намират представите за наличието на "народни, чуждестранни" и всякакви други спасителни средства за рак.  Трябва да отбележим, че обръщането към знахари не се прави само от малообразовани хора.  Наопаки, колкото и странно, високообразовани хора, четящи много разнообразна литература, в която от време на време се появяват безотговорни, некомпетентни публикации за "нови методи" на лечение на рака, особено настойчиво и упорито търсят неизвестни, оригинални медицински методи за лечение на тежка болест.  Обикновено това не са самите болни, а техните роднини и приятели.  Не минава и ден при лекаря да не дойде писател, журналист, научен работник с немедицинска специалност, понякога даже лекар, който е далеч от проблемите на онкологията, да се посъветва за някакви особени, специални методи за лечение на болните.  При това в качествата на аргументи се привеждат слухове за един или два известни случаи на излекуване на болни или публикации в периодичния печат.
          Като разговарят на тази тема и като не разполагат със средства за лечение на болни в напреднал стадий на рак, нито възможност поне малко да обнадеждят неговите близки и роднини, лекарите не отхвърлят веднага и безусловно възможността за обръщането им към т.н. народна медицина или просто към знахарство.  Изявления от рода:  "Нищо не може да се направи, защо да не опитаме?", "Болният е абсолютно безнадежден, ами ако това му помогне?", свидетелствуват само за професионалната безпомощност на лекаря и неговата бездуховност.
          Лекарят, беседващ с близките и роднините на болния, а понякога и със самия болен, е длъжен да заема твърда и непримирима позиция.  Естествено, за да бъде позицията му твърда и непримирима, е необходимо да знае степента на потвърждение на диагнозата във всичките й подробности и точно, и ясно да си даде сметка за възможностите и пътищата на палиативното (palliativa - лекарствени средства, облекчаващи, отслабващи или временно отстраняващи неприятните симптоми, болки и др., без лечебно действие, без да премахват основната причина) и симптоматичното (symptomatikus - отнасящ се до симптоми, до болестни признаци; симптоматична терапия: лечение, насочено към отстраняване на симптомите, не на причината на болестта) лечение на онкологично болните от 4-та клинична група.  Не трябва да забравяме, че практически всеки онкологично болен в напреднала фаза може да получи ремисия по пътя на палиативни и симптоматични мероприятия (remissio - временно намаляване до пълно изчезване на болестните явления).  Понякога тя е доста продължителна и най-важно от всичко е да облекчи неговите страдания.  Още повече при етапите на локализация на рака ремисиите настъпват нерядко самопроизволно.  Това може да увеличи ефекта от абсолютно неспицифични и даже въобще недействащи лекарства и въздействия, от който също така масово се ползват шарлатаните.  Всеки онколог може да приведе примери за субективно и обективно подобрение на общото състояние и даже връщане на болните към работа в резултат на приложени палиативни методи за лечение.

          Приведените съображения факти не дават право на лекаря да предаде болния в ръцете на некомпетентни хора, още повече в ръцете на шарлатани, въпреки че не разполага със средства за изпълнение на лекарския си дълг.  От тези грешки трябва всячески да се предпазваме, още повече, че такава препоръка нанася вреда на болния, вреди и на медицината, подрива нейния авторитет.  Следствие от препоръката може да бъде, и вероятно нерядко бива, отказ от лечение и отиване при"церители" на напълно излечим болен със злокачествено образувание, който е узнал за случай на мнимо излекуване.  Подобрението, получено при "церителя", в действителност е било обикновена ремисия, която не е свързана с прилаганото лечение.

          С. Лаборд в книгата си "Рак" (1979) пише, че болният от рак, който се е обърнал за помощ към знахари, е загинал болен, защото той пропуска скъпоценно време, в което може да бъде излекуван.  Авторът подчертава колко е трудно хората да бъдат убедени в това, че тайнствени лекарства не съществуват и по-нататък пише: "Независимо дали желаят или не, но движени от неосъзнатата необходимост да вярват, те се оказват пред дилема, от която изводът е неизбежен:
          - или съществува реално откритие, което е способно да излекува огромно количество раково болни, и те, държейки го в тайна, извършват престъпление спрямо човечеството;
          - или имаме работа със самозванци, които престъпно злоупотребяват с доверието на хората.  Затова още повече няма оправдание, тъй като става дума за болни, които много лесно могат да бъдат излъгани".

          В този смисъл ще повторим, че позицията на лекаря онколог по отношение на непрофесионалните методи на въздействие върху онкологично болните трябва да бъде твърда и непоколебима.
          Все пак съществуват и случаи, когато около различни съмнителни предложения се вдига шум и авторите на тези, позволете ми да кажа, методи на лечение, понякога поддържани от пресата, се опитват да заобиколят законите.  Няма нищо по-опасно за обкръжаващите от действено невежество!
          Трябва да си припомним материалите от проверката, вдигнала не малко шум преди 20 години за "методите" на лечение на рак на Хуман, Продан, Качугин, за които сега малцина си спомнят.  Тези хора убеждаваха, че са намерили радикален път за лечение на злокачествени тумори.  Официалната проверка на техните "методи"  в клинични условия, при съблюдаване на строги правила за уточняване на диагнозата и контрол на ефективното действие на лекарствата показа, че и този път откритие не е имало.  Обаче авторите на "новите методи" не се предадоха веднага.  Те се опитаха да обяснят неуспеха с това, че при експеримента им било разрешено да лекуват болни само в напреднал стадий на рак, въпреки че по-рано те убеждаваха, че лекуват успешно хора почти на прага на смъртта.  Естествено ако се рекламира толкова удивителен ефект, то проверката трябва да върви по пътя на лечение и на такива категории болни.  Освен това, по отношение на по-напредналите стадии на рака, съвременната онкология не разполага с надеждни и ефективни средства.
          Самозваните церители се опитват да оспорват изводите на квалифицирани комисии с псевдонаучни статистически извадки, когато сериозният анализ показва, че на значителен брой от техните "пациенти" диагнозата не е била потвърдена с хистологични изследвания - единственото достоверно доказателство за раково образувание.

         3.   Лекарят трябва да се отнася търпеливо към всяко невежество,
               което могат да проявят пациентите и техните роднини, относно
               радикалността и обширността на хирургическата намеса и
               необходимото лечение.
          
          В наше време нито едно заболяване не предизвиква у хората такъв ужас и отчаяние, както рака.  Онколозите често наблюдават тежки емоционални реакции на заболелите от злокачествени образувания, психологически свързани с представата им за неизлечимостта на тази болест.
          В последно време психологическите проблеми в онкологията придобиват нови черти във връзка с успехите при диагностиката и лечението.  Появилите се условия за откриване на заболяването в предклиничния период и възможността от широко обсъждане проблемите на психологията на човека, който не се чувства болен, но е принуден да отиде на лечение, което е свързано с риск за живота.
          Болните с клинични прояви на онкологично заболяване в първите стадии се опитват да обяснят своите усещания със случайни причини.  Те очакват, че болезнените усещания ще преминат, като предприемат опити за лечение с домашни средства.  Появилите се мисли за възможно онкологично заболяване болните или отхвърлят като неприемливо, или приемайки го, се затварят в себе си, очаквайки с тревога по-нататъшното развитие на събитията.  За този период на заболяването е характерна склонността на болните към самоанализ и неразговорливост.  Малка част от болните бързо изпадат в паническо състояние и веднага се обръщат към лекаря.  Мнозинството обикновено изчакват няколко месеца до момента, когато се появят новите симптоми на заболяването, които ги принуждават да се обърнат към лекар.  Болните, невнимателни към себе си или обратно, плашещи се от възможната "страшна диагноза", избягват посещение при лекар.  При тях обръщането за медицинска помощ се извършва под влияние на околните.
          След първото посещение при лекар психологическата обстановка са променя.  Настроението на болния през този период много зависи от впечатлението, което му е направил лекарят.
          В този период може да се очакват основно два типа реакции към развиващите се събития. Едни от болните, които са склонни към уплаха и паника, изпадат в състояние на депресия когато им предложат хоспитализация.  В този случай лекарят трябва да изясни на болния значението на лечението.  Други болни, непроявяващи външни признаци на безпокойство, също се нуждаят от внимание.  Под маската на външно спокойствие, при затворените по природа хора може да се крие тежка психическа реакция.  Има болни, които неохотно и нередовно посещават поликлиниката и избягват изследвания поради незначителни прояви на болестта.  Те не виждат причина за тревога и за това не изпълняват лекарските предписания.  С такива болни трябва да се води настойчива работа, като им се доказва необходимостта от изследванията и неизбежността на лечението, а понякога и да се разкрие сериозността на положението им, въпреки че отсъстват тежки признаци на заболяване.
          Първия контакт с лекаря за болните има ярка емоционална окраска.  Болните таят надежда, че страховете им са напразни, а заболяването вероятно ще бъде излекувано с обичайните медикаментозни средства.  При амбулаторните изследвания лекарят се старае да помогне на болния да преодолее емоционалните преживявания.
          Периодът на престоя на болните в стационара обикновено е свързан с потискане на психиката.  болните преживяват това, че се намират в онкологично заведение, остро реагират на състоянието и съдбата на съседите си по стая.  Личния контакт на лекаря с болния и помощта на свещеника са залог за успешно протичане на лечението.  Благоприятната обстановка в стационара създава съгласуван, точно работещ колектив от лекари, сестри и санитари.  От вниманието на болните, които непрестанно и изострено възприемат всичко обкръжаващо ги, не могат да се укрият дори и най-малките пропуски в работата на медицинския персонал.
          Отказът от лечение, от операция - засега едно не рядко явление - свидетелства преди всичко за недостатъчно разбиране на лекарите за деонтологичните задачи на онкологията.  В частност, установено е, че лошата информация на болните за характера на заболяването, се явява една от сериозните причини за отказа им от лечение.  Н.Н. Блохин (1977) е писал, че отказът на болния от операция на основата на дезинформация, ноправина по лъжливи деонтологични съображения, обезсмисля деонтологичните принципи, които преди всичко поставят интересите на болния.
          Б.М. Шубин и колектив (1980) изучили най-честите причини за отказ от операция при онкологично болните.  Според тях страх от операция имало при 39 болни, безпокойство от последствията на операцията - 25, отсъствие на оплаквания и добро самочувствие  - 26, недоверие към лекарите в дадена болница - 14, неверие във възможността за излекуване - при 5 болни.
          Изнесените поучителни подробности за обстоятелствата са причина болните да се отказват или да отлагат лечението.  Сред тях са прекалено прибързаното и единствено предложение за операция от недостатъчно авторитетен лекар; спорове в присъствието на болния за целесъобразността на хирургическото лечение; изборът на метод без достатъчно изследвания, по мнение на болния; натиск от страна на роднините и т.н.  Причините за отказите, описани по-горе, имат особено значение при неголеми тумори, които не дават забележими клинични прояви.  В тези случаи като правило е необходимо активно хирургическо лечение, дори пациентите да се считат практически здрави.  След предложения план за лечение, болния обикновено иска да ме се даде време за размисъл и да се посъветва с близките си.  Някои болни след първия разговор с лекаря изчезват от полезрението му и се появяват след известно време, често продължително, със симптоми на напреднала болест.  Лекарят трябва да прояви настойчивост, докато болният започне редовно да идва на преглед, или да проведе повторна беседа с него.  Изследванията в поликлиниката в поликлиниката трябва да бъдат максимално кратки, не толкова заради необходимостта от започване на  бързо лечение, а от чисто психологическа позиция.  През цялото време трябва да се помни, че пред лекаря е пациент, който няма симптоми на заболяване и се съмнява в необходимостта от лечение.  Без да губи време в съмнения, трябва колкото се може по-скоро болния да бъде настанен в стационар.
          Допустимо ли е да бъде разкрита диагнозата при упорито несъгласие с предлаганите изследвания и лечения?
          В тези случаи е прието да се казва на болния, че съществуват подозрения за онкологично заболяване, което изисква детайлно изследване.  След хоспитализацията пациентът с безсимптомно заболяване се среща с тежко болни, с усложнения след операции, с лъчева терапия, влиянието на които не рядко бива неблагоприятно.  Затова лекуващия лекар трябва да обясни на болния, че в отделението са на лечение не само болни със злокачествени образувания, при които лечението е сложно и опасно, но и с доброкачествени, предракови заболявания.  Необходимо е да се покаже, че колкото по-късно започне лечението, толкова по-тежко то протича за болния, че най-добре е лечението да започне в началото на онкологичното заболяване.
          Трябва да се каже на болния, че в началните стадии на онкологичното заболяване, то може да протича безсимптомно, почти без да се отличава от протичането на предракови заболявания.
          Първа правило - колкото се може по-скоро да започне изпълнението на плана за лечение. Такива болни е желателно да се оперират в най-скоро време след хоспитализацията.  Следва да се посъветват болните  да не обсъждат подробностите в хода на заболяването, неговото лечение и възможния му изход с други болни, да не засягат медицински теми в своите разговори.
          Хоспитализацията в онкологичното учреждение потиска болния  и все пак той трябва да бъде убеден в това, че като правило неговото заболяване е лечимо.  Такава е психологията на болния - да вярва в благополучния изход на болестта.  Тенденцията в съвременната медицина - да се хоспитализират болните в специални лечебни заведения - се развива и укрепва.  В тези случаи загубите от психологическо естество се компенсират от максималните възможности да се провежда най-високо квалифицирано лечение.
          Част от болните се чувстват след лечението по-зле, отколкото до лечението.  Не ги напуска мисълта за това, че напразно са се съгласили да ги лекуват.  Та нали до лечението те не са се смятали за болни.  Такава възможност лекарят трябва да допусне и да я предвиди.
          И така мнението за неизличимост на рака се явява основен източник на страх, след който следват и други психологически изменения.

          С. Б. Корж е описал следния трагичен случай.
                     35-годишна жена след гинекологичен преглед била изпратена на
               допълнително изследване в онкодиспансер.  Тя мислела, че в това
               заведение изпращат само болни от рак и за това казала на своите
               приятели, че ако диагнозата се потвърди, тя ще се самоубие.
               В диспансера след амбулаторния преглед на болната била
               предложена хоспитализация залечение.  На психическото състояние
               на тази жена не било обърнато внимание, не били проведена
               събеседвания.  Тя си отишла у дома за 1-2 дни, за "да се погрижи
               за децата" и изчезнала.  Едва след месец трупът й бил намерен в реката.
       
          Лекарската задача, както по-горе бе упоменато, е да се използват всички възможности, за да се разколебае това мнение.  Има много пътища за нейното решаване, от които най-важна е индивидуалната беседа с лекаря с всеки онкологично болен и с неговите роднини.

           4. Отговорността на лекаря-онколог за живота 
                                       на пациента


          Често викат свещеника при болния когато вече е късно.  Болния, особено , невярващия, може с(да отреагира на "трагичното" известие з своята диагноза двуяко:  Да се настрои за по-нататъшно приспособяване към живата след операцията (или без операция), или да посегне на себе си, като прекрати самоволно живота си.  Ще отговаря ли лекарят онколог, ако неговия пациент се самоубие?  Косвено - да.  Защо?  Защото в задачата на всеки лекар се включва да лекува не само тялото, но и душата на пациента.  Лекуаващия лекар винаги има възможност, ако той не се справя с психонарушенията на своя болен, да повика психиатър психолог, в същото време той може да извика и свещеник, който ще му помогне по малко по-друг начин за осмисляне на заболяването си, по по-друг начин да почувства какво отношение трябва да има умиращия човек към вечността.  Закъснялото обръщение за помощ към свещенослужителя със сигурност лишава умиращия човек от напътствие и изповед, което утежнява неговата участ в задгробния свят.  Лекарят трябва да помни, че ако свещеникът успее да прости част от греховете на неговия пациент, той няма да отговаря за тях след смъртта.  Ако не успее, то греховете ще отидат с душата в онзи свят, а там вече няма покаяние.  Дори душата на умрелия да жадува да се освободи поне от един грях - това вече завинаги е невъзможно.  По такъв начин ролята на лекаря или сестрата се състои в това да се постараят навреме да извикат свещеник, когато съзнанието на болния е още ясно, отсъства ракова кахексия (cachexia - синдром, характеризиращ се предимно със силно изтощение, измършавяване, физическа слабост, наблюдаващ се при изтощителни заболявания), за да може той да се изповяда и причасти.  Затова, иска или не иска лекарят, от него също зависи съдбата на човешката душа: ще попадне ли тя в ада или рая.  Покаянието на човешката душа е скрито от нашите очи, това е велика тайна..  Но в момента на покаяние пред свещеника или в момента на подготовка на тайнството, в душата на човека стават огромни промени.  Господ, Който е Сърцеведец, вижда тези промени и може да измени участта на човека във вечността.
          Разбира есе, затова къде ще попадне душата на пациента след смъртта отговаря не само лекарят, но и самият болен.  Ако лекарят е предложил на болния помощта на свещеник, разказал му е за вечния живот и задгробния свят, по-натам всичко зависи от добрата воля на самия болен.  В наше време, когато още не са изживени атеистичните предразсъдъци сред населението на Русия, такива разговори могат да бъдат опасни за кариерата на лекаря.  Затова по-добре е когато с болния разговаря свещеник или милосърдна сестра, които са извън щат на отделението.  Още повече, че личността на лекаря силно влияе върху пациента.

                         Майката на един от енориаршите на енорията Н, преживяла
               блокадата на Ленинград, имала видимо изменение на гръбначния
               стълб. Размерът на таза не позволявал детето й да се роди нормално,
               имала лоша съвместимост на резус фактора с плода и т.н. Казали й:
               "Ти ще родиш, но от това нищо хубаво няма да излизе." А тя решително
               отговорила: "Аз ще родя."  По -късно при нея в стаята влязъл
               многоизвестният в акушерството професор С., който работел там.
               Приближил се, седнал на леглото, погладил я по корема и попитал:
               "Ти Богородице Дево" четеш ли?" Тя го погледнала, никак не очаквала
                (в тези години на гонения на Църквата) да чуе от устата на професора
                такъв въпрос, и нищо не отговорила. Професорът продължил като че
                нищо не било: "Ако четеш, всичко ще бъде нормално, ние с тебе
                ще родим, ти не се безпокой, не ги слушай" - и той кимнал с глава
                към вратата - те нищо не разбират". За удивление на всички тя родила
                здрав син, без каквито и да било физически или умствени дефекти.
                Синът й пораснал, получил висше образование. Сега той е
                единствената опора на майка си в живота и болестите й.

          Ето пример, когато само няколко думи на молитвено укрепване от устата на лекаря могат да дадат сила на душата на пациента.  И макар, че сега пациентът може свободно да извика при себе си свещеник, първите, с които той се среща в болницата, са сестрата и лекаря.

        5. Откриване на рака. Как да се отнасяме към това 
                     и как е правилно да постъпваме?  

          Един от най-трудните въпроси от нравствен, деонтологичен и биоетичен характер в работата на лекаря-онколог, е кога и как да съобщи на пациента и на неговите роднини за неизличимостта на заболяването му или за неговия злокачествен характер.  Защото всички ясно разбират, че отначало това е радикална операция, после ще има продължително лечение, а в редица случаи няма да се стигне до излекуване, а до смърт.
          От една страна, медицинска, лекарят, щадейки психиката на болния, се старае да не дава точна диагноза, като постепенно подготвя пациента за адекватно възприемане на трагичното съобщение.
          От друга страна, религиозна, бавенето води до загубено време, което пациентът би могъл да използва, за да се подготви за вечността и времето бива безвъзвратно изгубено.
          Следващата особеност на онкологията,  сериозно влияеща на нужното поведение на лекаря, се явява осакатяващия характер на много от видовете лечения, които по различен начин плашат всеки болен.  Това обстоятелство се подсилва от факта, че при правилна организация на профилактичните прегледи при по-ранните прояви на рака, болестта все по-често се открива у хора в трудоспособна възраст, които смятат себе си за здрави.
          Предлага им се осакатяваща операция - лобектомия (lobectomia - оперативно отстраняване на белодробен лоб), пневмонектомия - (pneumonectomia - оперативно отстраняване на цял бял дроб) и др.  Неочаквано предложение за голяма и несъмнено опасна операция на практически здрав човек изисква основателна и убедителна аргументация за получаването на съгласие.  Ние се сблъскваме с внезапен срив на всички планове, дела, стремежи, интереси на активно живеещ човек.  Той е съвършено неподготвен за рязка промяна в своя живот.
          Съвсем друго е когато болестта сама е изменила условията на съществуване.  Продължителна температура, кашлица, лош сън - всичко това се развива постепенно и болния сам идва до извода за пълна необходимост от лечението, вкючително и за сериозна операция.  Но ако се чувстват болни, хората които изпитват страх от болестта и тежката операция, се стремят психологически да се "оградят" от нещастието.  Лекарят не умее да убеди, болният се отказва от лечение или го отлага.  В резултат се изпуска ценно време.

                 През януари 1975 г. болният Ф., на 58 години за пръв път почувствал
             все още слаби признаци на дисфагия (dysphagia - затруднено гълтане, 
             предизвикано от болки, спазъм или парализа на гълтателната
             мускулатура,възпалителни процеси на хранопровода, механични 
             препятствия и др.).Той скрил това от жена си, но се обърнал към познат
             рентгенолог. След рентгеновите изследвания било изказано съмнение за
             рак на стомаха и хранопровода. Последвала препоръка да се лекува в
             стационар за изследване и лечение. Както често става, проявленията на
             дисфагията преминали. Болният съпоставил състоянието си и не мното
             настойчивата лекарска препоръка със семейните си дела и решил да
             отложи изследванията. В това време жена му се готвела за защита на
             докторско дисертация, а дъщеря му завършвала 10 клас в учелеще
             (средно образование). Той очаквал завършване на тези важни семейни
             дела. В клиниката болният се появил чак през месец август, т.е. 8 месеца
             след появяване на първите клинични признаци на болестта. Рентгеновата
             и ендоскопична (endoscopia - изследване на вътрешността на кухи 
             органи с помощта на ендоскоп - тръбовиден уред с вграден източник
             на светлина) диагнози били потвърдени, но при тараколапаротомията
             (thorakotomia - оперативно отваряне на коремна кухина откъм  
             коремната страна) бил установен тумор на задстомашната жлеза,
             метастази в далака. Наложило се комбиниране на гастректомия
             (оперативно изрязване на целия стомах или част от него) с резекция
             (resectio - изрязване на част от орган, частично отстраняване на
             заболели органи части) на задстомашната жлеза и отстраняване на
             далака. Загубата на време довела към по-нататъшно разпространение
             на процеса и неблагоприятната прогноза за изхода на болестта.

          Няма готви рецепти как да се постъпи тук.  Всичко ще зависи от опита, интуицията, безусловното съблюдаване на принципите на деонтологията и въцърковлеността на лекаря, а от това - и участта на всеки негов пациент.
          И така, неясната етиология на онкологичните заболявания, съмненията на болните във възможността за излекуване на рака, обезобразяващия характер на много от процедурите при лечиние, заплахата от инвалидност и накрая истинските трагедии, които преживяват болните и техните близки - всичко тава създава във всяко онкологично заведение, на всеки амбулаторен прием на онколога изключително особена психологическа атмосфера, предявяваща своите изключителни изисквания към изкуството да се общува с болния.  Това положение се усложнява и от факта, че резките промени в душевното състояние на пациентите - реакциите на страх, гняв и т.н. - са прояви на самата болест, които лекарят трябва да разбира и да се старае да ги потисне с всички достъпни средства.  Възникването на конфликти между онкологично болните и лекарите винаги свидетелстват за небрежност към изискванията на деонтологията.
          Провеждането на беседи с онкологично болните изисква изпълнението на определени правила.  Преди всичко до момента, до който диагнозата не е потвърдена хистологично, не трябва да имат място никакви изказвания за същността на болестта пред роднините, а още по-малко - пред самия болен.  Измежду болните, изпратени за изследвания в онкологично заведение, диагнозата "рак" се потвърждава при не повече от една трета.
          Следователно, трябва да се помни, че ако ракът бъде установен с положителност, трябва да се отнасяме към това обмислено.

                           На болната К. през 1984 г. била поставена диагноза рак на
              стомаха и хранопровода от неопределена форма. според лекарите
              прогнозата за живот била не повече от 4-5 седмици. На болната не се
              провело никакво лечение, очаквал се летален изход в най-близко
              време. Месец и половина след престоя в болницата започнало
              неочаквано подобрение в състоянието на болната. Лекарите отново
              определили това като временно явление, още повече че дъщерята на
              болната, виждайки, че майка й се оправя, я прибрала у дома. След
              това болната живяла още пет и половина години в задоволително
              състояние до 1989 г. За това врем тя успяла да нормализира
              отношенията си с всички най-близки роднини, да се примири
              "с ближните си и да се влее в пълноценния живот на пенсионерите
              и бабите".

                      Друг случай. На болната Н. била поставена диагноза рак на гърдата.
              Тя не била оперирана поради наличието на множество метастази
              След като била помазана с елей в църква, нарастването на тумора се
              се прекратило, болките изчезнали, болната живяла още 6 години
              пълноценен живот и умряла от бронхиална астма.

          Поставянето на диагноза "рак", особено когато трябва да бъде локализиран във вътрешните органи, е трудно.  Почти винаги се изисква използването на специални, достатъчно сигурни методи на изследване.  Затова всеки болен, за когото има съмнение за наличие но злокачествени образувания, трябва да се консултира с онколог и да мине през специално допълнително изследване.  Тук не трябва да има място за лекарско лекомислие, което може да струва живота на болния.  В същото време изпращането за допълнителни изследвания при онколог или в онкологично заведение много често плаши болните и даже предизвиква канцерофобия (cancerogenes  - предизвикващ развитие на раков тумор;  фобия - натрапливо страховито състояние;  канцерофобия - натраплив страх от развиване на ракови тумори).  Затова не просто да се предпише направление за изследване, а задължително да се разясни на болния, че него го изпращат във висококвалифицирано заведение, където са създадени всички условия за най-точна диагностика, където се изпращат не само онкологично болни, и че съществува голяма група предракови заболявания, с които също се занимават онколозите и без съвета на тесен специалист дадения лекар не може правилно да организира и да проведе лечението на пациента.
          Най-често онкологът не е лекарят, който осъществява "първия контакт" с болните.  Много рядко болен със злокачествен тумор идва най-напред при онколога.  Обикновено той извървява до онколога продължителен път, като минава при завеждащия отделението, хирурга на поликлиниката и т.н  При неправилно проведена първа беседа, когато лекарят, подозирайки рак у болния, го изпраща при онколог и освен това си позволява да се изказва определено без да има доказана диагноза, а само по подозрение, у пациента настъпва реакция на страх.  Нежеланите последствия са двояки.  Някои от болните, като се боят от уточняване на диагнозата, с месеци не ходят при онколог, и лечението се забавя.


                                     Преди-няколко години, когато бил в командировка в друг
                 град, един онколог живеел в хотел. Администратор ката на хотела,
                 разбирайки от регистрационния картон за професията на госта, го
                помолила да поговори с една от служителките. Тази сравнително
                млада жена 8 месеца преди постъпването си на работа преминала
                обичайния за нейната професия медицински преглед. И лекарят
                установил, че има дифузна мастопатия (дифузен - разпространяващ
                се наоколо, без определени граници, разсеян).Той Iй дал направление
                за допълнително изследване при онколог. Но силно изплашената
                жена не отишла никъде, страхувайки се, както тя казала, от уточняване
                на диагнозата и операция. Никой от медицинския персонал не
                говорил с нея, не й обяснили за възможността от успешното лечение
               на заболяването в дадения стадий. Още повече, че в това време,
               съдейки по написаното в направлението, лекарят предполагал
               наличие на смесена форма на мастопатия, а не рак на млечната жлеза.
               При прегледа на болната 8 месеца след профилактичния преглед
               диагнозата за рак на млечната жлеза въобще не будела съмнение,
               защото вече имало и кожни симптоми. Отчитайки психологичното
               напрежение на пациентката, а също и нейния страх от установяване
               на диагнозата и при необходимостта да бъдат разсеяни всичките и
               съмнения, а също така имайки предвид, че локалният лимфен апарат
               видимо не бил поразен, и било казано, че има излечима форма на рак
               на млечната жлеза. Наложило се да обяснят възможните последствия
               от по¬нататъшното забавяне. Успокоило я това, че лечението се
               състои само от операция за отстраняване на млечната жлеза без
               лъчева терапия, от които тя най-много се бояла. Удало им се да
               убедят болната в необходимостта от неотложно лечение и тя на
              следващия ден била приета в болница, а след два дни я оперирали.
              И сто вече няколко години жената живее и работи, забравяйки
               всичките си предишни страхове.

          Втората форма на отрицателна реакция се заключава в появата на канцерофобия. Много от болните мислят, че ако ги изпратят на консултация в онкологично заведение, то те имат рак, а противотуморно лечение им отказват поради неизлечимост.
          Н.А. Краевски е описал трагичния край на живота на една такава болна.

                        Болната била насочена за изследване в онкологично заведение
                във връзка с подозрение за злокачествено новообразувание.
                Подозрението се оказало неоснователно, а отсъствието на рак било
                доказано със съвременни и напълно достоверни методи на изследване.
                Като не повярвала в истинността на благоприятната диагноза, болната
                започнала да се консултира при различни специалисти, но навсякъде
                получавала един и същи, безусловно отрицателен отговор. Клиниката,
                която по това време ръководил Н. А. Краевски, в нейните представи
                била последната диагностична инстанция, и получавайки същия
                отговор и тук, жената се хвърлила от прозореца и загинала. При
                аутопсията не били установени никакви признаци на рак.

          До хистологичното потвърждаване на диагнозата, както вече беше отбелязано, в никакъв случай не бива с категоричност да се говори за диагнозата, защото диагностичните грешки съвсем не са редки.

                                 Майката на един от най-големите хирурзи на Москва
              живеела в гр.Горки. Тя се разболяла и рентгенологично била поставена
              диагноза "рак"' на стомаха. Операцията извършил най-опитният професор
              в присъствието на сина на болната и още двама професори, приятели
              на сина п. По време на лапаротомията били открити туморни
              новообразования по целия стомах, увеличение и уплътняване на
             лимфните възли във всички зони и разсейки в перитониума (peritonoeum -
             серозна ципа). На всички присъстващи на операцията диагнозата им се
             сторила толкова ясна и достоверна, че биопсия не била направена.
             Боднат;! преживяла повече от 10 години и умряла поради друга причина.
             При аутопсията на коремната кухина билоконстатирана почти пълна
             регресия на процеса, а при хистологичните изследвания била
             установена туберкулоза на стомаха и перитониума.

          Тук е уместно да обърнем внимание на това, че от подобен род наблюдения широко се възползват за користолюбивите си цели шарлатани и "лечители". Всеки от тях може да разкаже за случаи на чудни излекувания и да покаже такива излекувани хора. Слуховете
за тях се разпространяват бързо и надалеко сред населението.
          Лекарите, заети с медицинското обслужване на онкологично болните, при разговори с пациентите и техните роднини, в зависимост от характера си, нерядко изпадат в две крайности. Ние имаме предвид неоправдания оптимизъм или рязкото песимистично отношение на лекарите за възможния изход на болестта. Нито едното, нито другото трябва да имат място, особено при разговорите с болните. Ако лекарят се е усъмнил за развитие на злокачествен тумор у болния, то и пациентът, и неговите роднини трябва веднага да бъдат деликатно информирани за сериозното положение и необходимостта от допълнителни изследвания.
Ориентирането за сериозността на болестта не трябва само по себе си да поражда естествения за онкологично болния страх. За съжаление това се случва доста често.

                                 Жена на 43 г.професор-математик. Няколко месеца по-рано
               при нея се появила слаба болта в областта на двете млечни жлези. Те
               станали като че ли по-твърди при опипване. Пренебрегвайки
               обичайните етапи на изследване, тя веднага отишла при известен хирург,
               който не се занимавал професионално със заболявания на  млечните
              жлези. След триминутен преглед професорът препоръчал на жената
              операция, защото се усъмнил в двустранен рак на млечните жлези. На
              болната и нейния мъж било изложено в достатъчно прозрачна форма
              това подозрение и веднага бил предложен план за лечение - двустранна
              мастектомия, оварнектомия (ovariectomia -оперативно отстраняване на
              единия или два/на яйчника) с възможна последваща химиотерапия. Не е
              трудно да си представим до каква степен се уплашила тази активно
              живееща и работеща жена. При нас тя дойде за съвет в състояние на
              крайна депресия - имаше вид на човек, осъден на смърт. След детайлни
              клинични изследвания, включващи подробен преглед, рентгенологични
              и цитологични изследвания, беше диагностицира на двустранна дифузна
              мастопатия, изискваща само продължителна лекарствена терапия и
              периодични контролни прегледи. Минаха 7 г. Жената е здрава, работи
              нормално. Ние редовно я наблюдаваме. Този висококултурен и образован
              човек ни разказа за тежките преживявания в този период, когато я
              уплашили и ни съобщи, че тя не се съгласила на операция и тръгнала
             да търси друг лекар именно поради повърхностния преглед и изводите
             на професора които я изплашили.

          Дори ако диагнозата за рак е несъмнена, по-правилно е да се ориентира болния към сериозни допълнителни изследвания и лечение. Това трябва да произтича от внимателен, неприбързан преглед и изследвания и от също толкова сериозни беседи. Прибързаният извод на лекаря поражда или недоверие в неговото мнение, или заключение за пълната очевидност на дълбоко развил се туморен процес.
          Обикновено поставянето на диагнозата "рак" не се явява краен етап от изследването. Само чак след като ракът е открит, се налага да се изяснят важни подробности, определящи възможността за прилагането на специално лечение; Затова още на амбулаторния етап трябва да се състави план за допълнителни болнични изследвания, които следва да се разяснят на болния, да му се обясни защо е необходимо всичко това и защо трябва задължително да се изпълни в набелязаните срокове. Например, при рак на шийката на матката, ако се назначи съчетана лъчева терапия, е необходимо урологично изследване. Такива болни често се оплакват от това, че тях не ги хоспитализират за лечение, а ги "разкарват" по лекари неизвестно защо. В основата на всяко такова оплакване лежи отсъствието на правилния контакт между лекаря, който подготвя болния за лечение, и неговия пациент.
          Много онколози от амбулаторно-поликлиничната мрежа, поставайки ориентировъчна диагноза за злокачествените новообразувания без деонтологична подготовка, съобщават на болния, че той се нуждае от срочна хоспитализация и операция Действително, онкологично болните не трябва да чакат повече от 10 дни до началото на лечението, считано от момента на поставяне на диагнозата. Но 10 дни-това не е спешна хоспитализация. Много по-добре за болния е да се назначи пълно изследване в амбулаторни условия и да го хоспитализират в специализирано учреждение, където ще му бъде оказана адекватна лечебна помощ, Бидейки ориентиран в необходимостта от екстрена хоспитализация, болният започва да нервничи, обвинява лекарите в мудност или се стреми да бъде приет в което и да е лечебно заведение, само и само да съкрати срока до началото на лечението. В резултат възникват оплаквания или болният попада в непрофилно учреждение, от което го препращат към онколог със значителна загуба на време. Всички тези факти за съжаление не са рядкост и дават основание да се препоръча необходимостта от запознаване на болния с плана за неговото изследване и срока за неговата хоспитализация. Тогава той спокойно ще минава изследванията и ще изчака именно това място в стационара, което му е необходимо и предназначено. Такова поведение на лекаря е правилно и деонтологично обосновано.
          Много често лекарят-онколог на поликлиниката си позволява еднолично да съставя план за лечение и да го съобщава на болния. В частност това се отнася и за предложението за операция, когато изследването още не е завършило. По-късно, след завършването на изследването, особено в стационара, могат да бъдат доизяснени допълнителни обстоятелства, изключващи възможността за операция, при което се създава необикновено сложна деонтологична ситуация. Болният вече е преживял и преодолял страха от операцията, той смята, че само след нея ще настъпи излекуване (много болни мислят, че само хирургичният метод е ефективен при всички форми на тумори). И изведнъж му отказват операция. Веднага се появяват мисли за неизлечимост, идва отчаянието. Именно изхождайки от тези деонтологични съображения, да предлага операция и да обсъжда с болните и с неговите роднини възможните изходи и последствия от операцията има право само този лекар, който носи лична отговорност за предстоящото лечение. Само той и никой друг. Във всички съмнителни случаи, когато могат да бъдат избрани различни методи на лечение или да бъдат предложени комбинирани методи, е задължително необходим консилиум. Абсолютно недопустимо в нашата работа е мнението на лекар, с каквато и квалификация да е, че той познава еднакво добре всички методи на лечение, прилагани в онкологията: хирургия, лъчева терапия, химиотерапия, имунотерапия и т.н. Неслучайно само в онкологията провеждането на консилиум е било наредено с указ на Министерството на здравеопазването на СССР. Ако на болния му предстои много голяма и обективно опасна операция, а съществуват други методи за лечение, може би не толкова радикални, но даващи надежда за излекуване или достатъчно продължителна ремисия, то лекарят е задължен подробно да разкаже на болния и неговите роднини за всичките възможни варианти на лечение.
          В онкологията има не малко случаи на заболявания от злокачествени новообразувания, при които алтернативата е ясна и безспорна: радикално лечение или смърт. Така стоят нещата, например, при оперируемия рак на стомаха. Неведнъж в подобни случаи решаването на въпроса за използване на относително опасни за живота методи на лечение изглежда по-различно, отколкото в общата ситуация, особено при екстрения метод в хирургията. След операционната смъртност при големи операции на дробовете, правото черво, стомаха, хранопровода, бъбрека, независимо от всички наши усилия, продължава да е твърде висока.
          Освен това при най-акуратното изпълнение на операциите, при съблюдаване на всички' принципи на онкологичната хирургия и комплексното лечение, няма гаранция, че няма да се появят метастази в близките месеци. При рак на стомаха от ІІІ-ти стадий само 30-35 % от оперираните преживяват 5 г. Ако числото на починалите в тези срокове приемем за 100% , то почти 50% от тях умират в течение на първите две години, при което основната част - през първата година. Освен това в частта на уж успешно оперираните болни, средната продължителност на живота почти не превишава средния срок на живота на неоперираните болни от рак на стомаха; От това следва, че решението на въпроса за операция при рак на стомаха съвсем не е просто и изисква отчитане на всички житейски обстоятелства за дадения човек и обсъждането на тези обстоятелства с неговите роднини и близки.
          Неоправданият оптимизъм довежда до това, че след 1-2 години лекарят, който е обещал пълно излекуване, понякога остава сам очи в очи, лице с лице с осиротялото семейство на болния и е длъжен да даде пред тях отговор преди всичко за това, че те отнасят смъртта на своя роднина не за сметка на напредналата болест, а за сметка на недостатъчната компетентност на лекаря.
          Да се реши тази деонтологична задача е трудно - влиза се в противоречие; от една страна, с увереността на лекаря в пълната безперспектнвност за по-нататъшния живот на болния от рак (ако не му е проведено специално лечение), от друга, с все още незначителния брой успешни резултати от такова лечение. Това не означава, че трябва да се отказваме от операция на болен с раково заболяване в Ш-ти стадий. Огромният опит в онкологичната хирургия показва, че даже при тежки форми на рак на стомаха с метастази в съседните органи и в локалните лимфни възли е възможно в отделни случаи да се достигне до пълно излекуване. Противоречивото положение на онколога и хирурга, обсъждащи въпросите за назначаването на операция на всеки болен, поражда значителни деонтологични трудности. В крайна сметка отказа на болния от операция ние напълно обосновано смятаме за следствие от деонтологична грешка. В същото време оплакванията на роднините от лекаря, лекувал пациент, починал веднага или много скоро след голяма операция, също е следствие на деонтологична грешка. Изходът от това положение е само един. Когато обследването на болния е завършено и съдбата му е обсъдена от всички страни на консилиум, трябва да се състоят две беседи: едната с болния, другата- обезателно в отсъствие на болния - с неговите близки.
          По-добре е отначало да се поговори с роднините, а после с болния, защото повечето хора се стремят колкото се може по-скоро след предложената операция да обсъдят този въпрос със своите близки, а те трябва да бъдат подготвени за този разговор. На болния трябва да се каже, че след всестранно обсъждане с опитни лекари за неговото заболяване и здравословно състояние, с отчитане на буквално всички обстоятелства, няма Друг изход освен операция. Трябва да се каже, че той безусловно има лечима форма на болестта, не назовавайки самата болест. Колкото и да е странно, но голямата част от болните не искат да им се каже диагнозата. Ако обаче те поискат да знаят, трябва да им се каже, че имат гранична форма на болест, която в последствие може да премине в рак, ако своевременно не се отстрани заболелия орган. Само ако болният отказва или се колебае, а формата на заболяването дава обоснована надежда за излекуване, не остава нищо друго освен да се каже на пациента, че той има лечима форма на рак.
          При беседата с роднините подходът трябва да бъде различен. Ако решението за операция е прието на лекарски консилиум без уговорки, това трябва да се каже на роднините на болния, но да се каже и за възможните усложнения, и да се допусне малка, но съществуваща вероятност за неблагоприятен изход. Ако операцията е действително необходима, препоръката трябва да бъде категорична, безапелационна. При наличието на лекарски съмнения абсолютно необходимо е роднините да бъдат въведени в състоянието на нещата, за да се избегнат по-нататъшни недоразумения.
          При това далече не е безразлично кой ще проведе беседата. Не трябва най-важния разговор с болния и неговите близки да се възлага на млад лекар, въпреки че е вече знаещ и добросъвестен, но по възраст и служебно положение все още невдъхващ голямо доверие у пациентите. Беседата трябва да проведе най-авторитетният лекар в отделението, добре подготвен не само с лекарски, но и с житейски опит за решаването на сложни деонтологични задачи. При разговора е необходимо присъствието на лекуващия лекар.
          Нужно е още веднъж да се подчертае, че въпросът за операция или друг опасен метод за лечение на онкологично болния трябва да се реши колективно, а беседата с болния и неговите близки на тази тема е длъжен да води най-авторитетният за тях лекар в колектива. Това трябва да стане норма на поведение в онкологичното отделение и нетрябва да предизвиква никакви вътрешни разногласия и взаимно недоверие.
          Също така трябва да се каже и за избора на хирург. Решаването на този въпрос изисква от ръководителя на отделението голям такт. Естествено на младите в професионално отношение лекари е необходимо да се дава възможност да оперират, постепенно и разумно, увеличавайки обема и сложността на изпълнените от тях хирургически операции. Темповете на това нарастване, разбира се, могат да зависят само от способностите и личното усърдие на всеки отделен лекар. Много от болните не задават въпроса за това кой ще ги оперира. В тези случаи такъв въпрос въобще не бива и да се повдига. И двете страни подразбират, че болният се доверява на целия колектив на отделението, а ръководителят на отделението поема мълчаливо задължението да се осигури изпълнението на операцията на необходимото оперативно-техническо равнище. Ако болният и неговите роднини желаят операцията да бъде изпълнена от определен лекар и тя действително може да бъде изпълнена от този лекар, то няма никакви основания да се отказва на пациента, дори ако този лекар не провежда непосредствено лечението на дадения болен. Всяка друго решение може да доведе болния до отказ от операция и загуба на време, толкова скъпо за самия болен, заради уговаряния и обяснения. Само в този случай, когато лекарят, който е завоювал доверието на своя пациент, не е подготвен за изпълнението на операцията, изискваща такъв обем и сложност, завеждащият отделението в беседа с болния и неговите близки е длъжен, подчертавайки своето уважение към избрания от тях доктор, да каже, че в отделението има лекари с определена специализация, а набелязаната операция не е по специалността на дадения лекар, и той като завеждащ лично ще обезпечи нейното изпълнение.
          Съществува и обратната ситуация, когато най-опитният ръководител на отделението поради възрастта си или поради здравословното си състояние не може да проведе дадената операция, а болният, така да се каже, разчита на него, разбирайки от другите пациенти, а понякога даже от печата, за неговата опитност и успешните му операции, извършени в минали години. На всеки опитен хирург, особено на хирургът-онколог, извършващ сложни, многочасови и обемни операции, се налага с времето да се оттегли от непосредствената работа на операционната маса. Един или няколко ученици изпреварват своя шеф в чисто техническо отношение, но още не успяват да достигнат неговия опит и мъдрост, които идват с годините. Мъдростта на учителя трябва да се проявява не само в диагностиката и избора на лечение, но и в умението да запази здравия колектив, да не създава конкуренция между учениците и на всеки етап от цялата им лекарска практика те да заемат правилно място в ръководения от него колектив. В този случай водещият хирург-онколог обяснява на пациента, който се обръща към него с молба лично да го оперира, че той непременно ще вземе участие в операцията. Разпределението на длъжностите около операционната маса, особено сега, когато повечето операции се извършват под наркоза, в края на краищата остава неизвестно за болния. Той трябва да бъде напълно уверен в това, че операцията се изпълнява от "първия състав'1 опериращи и в никакъв случай не трябва да има място за лъжа. Нихилизмът в тези случаи не бива да се допуска. Неспазването на "ритуала" може да стане известно на другите болни и може да послужи като причина за отказ от операция. В такива случаи, когато не се спазват тези прости деонтологични правила, неминуемо възниква конфликтна ситуация. За създаване на добра душевна атмосфера важна роля играе средният медицински персонал както в поликлиниката, така и в стационара. Много медицински сестри отлично разбират своето място в системата на онкологията, правилно оценяват душевното състояние на болните. Цялостната работа на медицинските сестри в онкологичното отделение е много трудна и далеч не всяка от тях по своята вътрешна нагласа е способна да работи в сложната атмосфера на онкологичното заведение. С. Б. Корж привежда следния ярък пример:

                          Медицинската сестра X. изпълнявала професионалните
             си задължения добре и акуратно. Нито веднъж административно не
             била наказвана. Но сто факти, които свидетелстват за това, че избора
             на професия се оказал погрешен за нея, че тази сестра работи без душа.
             Болна помолила тази сестра за лекарство против главоболие. Минал
             час, а може би и повече, но сестрата така и не й донесла лекарството.
             Когато болната отново се обърнала с молба да й се даде лекарство,
             сестрата се разсърдила и казала: ;;Какво сте се разбързали, от болките
             в главата няма да умрете, а ще умрете от болестта, с която сте дошли тук.
             "Това било казано в стаята, в присъствие на още няколко болни от рак
             на шийката матката. След такова откровено изявление на медицинската
             сестра, болните безкрайно се разстроили, плакали и задълго се лишили
             от душевен покой. Месеци по-късно същата сестра в друга болнична
             стая на въпрос на болна от какво с болна, отговорила: "Ако аз кажа
             какво Би е, докторът ще ми отреже езика." Това било казано на болна,
             която допреди час била в дълбок припадък.

          Тази толкова явна жестокост наложила да се извика сестрата в лекарския кабинет за обяснение. Своето отношение към болните, към своята професия, тя изразила с една фраза: "Аз няма да им бъда слънце."
          Много оплаквания възникват поради неквалифицирана информация, която болните и техните роднини получават от средния медицински персонал, санитарки и съседи по болнична стая. Причина за това са преди всичко недостатъчната деонтологична квалификация на лекарите, които не намират време или желание за изчерпателни беседи със заинтересуваните лица. Отсъствието на информация, при крайната нужда от нея, болните със злокачествени образувания, изживяващи естествен за тази категория пациенти страх, са принудени да търсят нови източници на сведения, често съвършено некомпетентни, от които пациентите получават изопачена характеристика на лекуващите ги лекари, получават фантастични сведения за някакви необикновено ефикасни лекарства, които започват уж срочно да се "доставят" и т. н. Започва търсене на допълнителни консултанти и други методи на лечение. В резултат около болния се създава крайно нервна обстановка, пречеща за провеждане на планираното и старателно обмислено изследване и лечение.
          За онкологично болните са характерни опитите да се консултират с много лекари в различни заведения. При това тях ги движи естественото и напълно обяснимо желание да преодолеят страха, надяват се да бъде открита грешка в диагнозата и да чуят предложение за по-малко натоварващо, по-щадящо лечение. При това много от болните усърдно скриват както от консултанта, така и от своя лекуващ лекар факта, че са се обръщали и към друг лекар, изхождайки при това от следните съображения. Първо, те не искат да обидят своя лекар, да си развалят отношенията с него поради недоверие. Второ, болните желаят да чуят от консултанта неговото собствено мнение, без той да се влияе от предишната диагноза. В такива случаи никак не е трудно да се досетим затова, което следва. Лекуващият лекар прави деонтологична грешка, дори ако съвсем малко даде на болния да разбере за своята обида от недоверието, ако такава съществува. В действителност лекарят може да се обижда само на себе си, защото обръщането на болния към друг лекар за съвет свидетелства за това, че той, лекарят, не е достатъчно авторитетен пред своя пациент. Значи, че той не е направил всичко достатъчно убедително, сам не е разбрал своевременно това и не е организирал такава консултация. Нормалното поведение от деонтологична гледна точка трябва да бъде участието на лекуващия лекар във всички консултации и консилиуми, които засягат неговия болен. Той е длъжен сам да определи на кого и кога да представи болния и своевременно да го информира за своите планове, да се погрижи за спасение на душата му отстрана на Църквата. Тогава няма да има допълнително търсене на опитни лекари, тайни консултации, противоречиви съждения, които пораждат у болния страхливост, неувереност, които водят до загуба на време и отлагане началото на лечението.
          Много голяма роля в съдбата на болния играят поведението и деонтологичната подготовка на лекаря, към когото се обръщат за консултации. Обикновено това са медици имащ голям стаж и нерядко високи научни звания. Нерядко консултантът се оказва в сложно положение, нямайки в момента на прегледа комплексни обективни данни, вече събрани към това време от лекуващия лекар.
          Отчитайки сложността за поставяне на подробна и обоснована онкологична диагноза и изработване на правилен и своевременен лечебен план, консултантът трябва да се съгласява на преглед на болен, изследван в друго болнично заведение, само при изричното условие болният да осигури присъствието на лекуващия лекар, като носи всички данни от изследването. Тогава консултацията ще придобие правилна насока и ще позволи на действително опитния лекар да даде полезни съвети по уточняване на диагнозата и избор на адекватен метод за лечение. Ако участието на лекуващия лекар в консултацията е невъзможно, но той знае за нея, то преди прегледа на болния консултантът трябва да получи от лекуващия лекар необходимите сведения по телефона или по друг начин, а резултатът от своята беседа с болния трябва непременно да му съобщи още преди болния да се върне на преглед. Само такова поведение е деонтологически обосновано и оправдано. За съжаление този нормален ред нерядко се нарушава по вина на болните или, както мнозина смятат, по вина на лекарите. Ние вече се постарахме да покажем, че "вината" на болния, с редки изключения, се определя и обяснява с деонтологически лекарски грешки. Но сега такива грешки не са редки изключения, имайки предвид, че много от консултациите се извършват тайно от лекуващия лекар. Като знае психологията на болния със злокачествено новообразувание, на консултанта му се налага да се среща с пациентите при крайно неблагоприятни условия. При това консултацията в първата си част фактически се превръща в обикновен лекарски преглед. Запознавайки се с анамнезите, консултантът трябва да се постарае да накара болния да бъде максимално откровен и да разбере неговите "малки хитрости". Консултантът ще направи грешка, ако не съумее да увери болния в необходимостта от контакт с неговия лекуващ лекар и в пълната безопасност от такъв контакт за отношенията на болния с лекаря му. Ако това му се удаде, то консултацията ще бъде проведена За много кратък срок. Когато такъв разговор не успее да се осъществи, което при опитния лекар се случва много рядко, последният трябва да бъде крайно внимателен в съжденията си, защото консултантът не разполага с всички необходими сведения и нищо не знае за това, в което лекуващият лекар е ориентирал своя пациент.
          Явявайки се представител, а понякога и ръководител на определено направление в онкологията, утвърждавайки и пропагандирайки своята система от възгледи, консултантът не само е длъжен, но и няма право да забравя, че неговата гледна точка може да не е единствено правилната, а главно - че на болния не му е до научни разногласия. За пример могат да послужат разногласията по повод лечението на рака на млечната жлеза. Ленинградската школа на онколозите в продължение на много години постоянно пропагандираше и практикуваше използването на следоперационна химиотерапия при сравнително ранни форми на рака. В това време в МНИОИ "П. А. Херцен" при тези форми се прилагаше само хирургическо лечение. При анализа на отделните резултати бяха получени практически еднакви данни. Следователно до този момент, докато не бъдат завършени сега провеждащите се в много страни крупни рандомизирани изследвания, които ще позволят обективно да се установяват действително оптималните методи на лечение, съобразени с всеки стадий и форма на болестта, никой от лекарите няма право в разговор с болните да се изказва отрицателно за методите, прилагани в други заведения, пораждайки в пациентите съмнения в правилността на предписаното или проведено лечение.
          Ето друг пример, В редица научни изследвания, извършени върху голям, но ретроспективен материал, е било показано, че при меланом (melanomа - злокачествено новообразувани е от пигментна тъкан, тумор на произвеждащите меланин клетки) на кожата трябва да се провежда лимфаденектомия. Това изглеждало очевидно, преди всичко защото при изследванията в отделените с профилактична цел лимфни възли в почти една четвърт от наблюдаваните се срещали метастази на меланоми. Международното рандомизирано изследване, проведено в последните години участието на руски учени позволило да се установи, че профилактичната лимфаденектомия при меланом на кожата не подобрява резултатите от лечението, докато в същото време лечебната лимфаденектомия при палпируеми възли е несъмнено полезна. Какво ли основание са имали доскоро лекарите да заявяват на болните, чието лечение при първичното огнище е било проведено без профилактична лимфаденектомия, че са били насочвани към неправилно лечение?
          Само след като оцени назначеното или проведено лечение, консултантът има право много внимателно да посъветва лекуващия лекар, а не болния за изменение на метода или за потвърждаване на допълнително лечение, ако е убеден в неефективността, неадекватността на лечението, при това не само от лична гледна точка, но и изхождайки от основни, имащи принципно значение фактори при прогнозата. Така например в онкологията, извън зависимостта от общите правила в конкретната клиника, се налага провеждане на комплексна или комбинирана терапия при рака на млечните жлези при наличие на локални, особено множествени метастази. Тази гледна точка на дадения етап на развитие на онкологията се явява общоприета и разногласията се отнасят само до изборна способите за допълнителни въздействия (лъчева терапия, химиотерапия и т.н.), а също така и последователността на тяхното прилагане. Затова например, ако по време на консултацията на болна ОТ рак на млечните жлези в стадий Т2N2M0, лекуващият лекар е решил да се ограничи само с хирургично лечение, то консултантът длъжен да внесе корекция в плана на терапия, но да направи това внимателно, без да внушава на болния мисли за неправилността на проведените мероприятия. Ако на болния е назначена химиотерапия, а консултантът предпочита съчетаване на лъчева и хормонална терапия, той няма моралното право да променя назначението. Може само при контакт с лекуващия лекар, и никога с болния, да се опита обосновано да препоръча изменение в плана за лечение. Всяко друго поведение на консултанта от деонтологична позиция е неправилно, защото влошава душевното състояние на болния, поражда съмнения в правилността на провежданото лечение с всички произтичащи от това последствия.
          Най-много деонтологични трудности се срещат при медицинската помощ на онкологично болните от 4-та клинична група. Както е известно, отговорността за тези болни носят участъковите терапевти при консултация и помощ на районните онколози. Все пак, именно участъковите терапевти са най-малко подготвени по въпросите на деонтологията, използвана по отношение на онкологично болните. Преди всичко неправилното поведение на лекарите се състои в това, че те, сблъсквайки се със значителни психологически трудности край леглото на намиращия се у дома тежко болен без перспектива за пълно оздравяване, волно или неволно се стремят да ограничат общуването си с този човек, рядко го посещават, не умеят да предразположат болния към борба за неговото здраве и живот. У болния се появяват освен страх за неговата съдба, чувство на изоставеност, ненужност, отчужденост В същото време лекарят, като прилага елементарни методи на психотерапия, регулира храненето и физиологичните функции на болния, своевременно го превързва или извършва други манипулации (източва течности от коремната или плеврална кухина и т. н.), може съществено да подобри общото състояние на пациента. Даже и най-тежко болните при умело поведение на лекаря и роднините му е способен да повярва в успеха на лечението. Като пример за това може да служи историята на болестта на Н. И. Пирогов.
          В 1881 г. медицинската общественост тържествено отбелязала полувековния юбилей на лекарската и научната дейност на забележителния хирург. В малкото украинско село Вишня, където живеел "старият лекар" (така Н. И. Пирогов нарекъл себе си в "Дневник", над който работел, както винаги в тези дни), от всички краища на Русия пристигали приветствия. Различни медицински общества и институти избрали Н. И. Пирогов за почетен член. В негова чест открили мемориални палати, били учредени стипендии на негово име.
          Николай Иванович отдавна не бил изпитвал такъв духовен подем. И ако не била язвичката в устата, която понякога го боляла, и с това припомняла за себе си, всичко би било великолепно. "Това нещо не е ли рак?" - понякога питал жена си Пирогов и веднага прогонвал от себе си тази страшна мисъл.
          Наближавал 21 май - "кръглата" дата и кулминацията на тържествата. Николай Иванович пристигнал в Москва, на която станал почетен гражданин в тези дни. Чествали го в университета. Художникът И. Е. Репин изявил желание да нарисува портрет на хирурга и Пирогов няколко пъти му позирал. Зает с юбилейните тържества, той напълно забравил за ранинката в устата си и чак след няколко дни след пристигането си в Москва я показал на професор Н. В. Склифосовски. Язвичката в това време успяла да се увеличи. Диагнозата не предизвиквала съмнение: рак на горната челюст. На другия ден се събрал авторитетен лекарски консилиум, който взел решение за операция.
          Тази вест силно травмирала Пирогов. С усилие дочакал края на грандиозния банкет в Дворянското събрание, който се правел в негова чест. По настояване на жена си и близките си той заминал във Виена при знаменития европейски хирург Теодор Билрот.
          Преглеждайки болния, Билрот категорично отхвърлил лошата диагноза и успокоил своя гениален пациент. По свидетелство на доктор С. С. Шкляревски, който съпровождал Н. И. Пирогов в това пътуване, "разположението надуха на Н. И. Пирогов във Виена рязко и бързо се изменило. От убит и грохнал старец, какъвто бил по време на пътуването от Москва до Виена, той отново станал бодър и свеж. Н. И. Пирогов и съпровождащият го били напълно щастливи."
          Билрот подарил за спомен на Пирогов своя снимка със следния надпис на обратната страна:
          "На уважавания учител Николай Пирогов. Истината и яснотата на мислите и чувствата, както в думите, така и в делата, се явяват стъпала от стълбата, която приближава човека към Бога. На Вас, когото съм длъжен да следвам по този не винаги безопасен път като сигурен водач, моето навеки искрено уважение.
          Ваш искрен почитател и приятел - Билрот."
          След връщането си у дома Николай Иванович му изпратил своя снимка. Това бодро и хубаво настроение, породено от категоричното заключение на Билрот за доброкачествената природа на язвата, се задържало у Пирогов почти до самата му смърт.
          Сбъркал ли е Билрот диагнозата? От публикуваните епистоларни материали е известно, че той е знаел за истинския характер на заболяването. Единствено преклонната възраст на болния и напредналостта на процеса не му позволили да предложи операция. "Едва ли той би понесъл операция: но дори и при благоприятен изход, съвсем скоро трябва да очакваме рецидив" -писал той в Русия на доктор Виводцев. Билрот използвал своя неоспорим авторитет, за да внуши на Пирогов надежда за благоприятния изход на болестта и точно с това осигурил душевно му спокойствие. ".. .Искаше ми се да отвлека вниманието на болния от характера на болестта му, да подкрепя твърдостта на духа и търпението му ... Аз постъпих така, както ми диктуваха моят дълг и многогодишният ми опит....", обяснявал той своето поведение на същия лекар.
          Сърцевина на медицината е милосърдието и ако не можем да помогнем на болния радикално, то трябва с всички сили да се стремим да облекчим неговите страдания.
Повечето оплаквания възникват при отказ от хоспитализиране на болни от ІV-та клинична група. Нерядко ръководителите на здравни заведения не правят разлика в понятията хоспитализация и хоспитализация "по домовете". Първото понятие е чисто медицинско и за палиативната терапия болните трябва да се хоспитализират безотказно. Има се предвид хоспитализация за налагане на противоестествен заден преход, ликвидиране на стенозата (стесняване) на дихателните пътища и други важни нерадикални операции и манипулации.
          Деонтологически е правилно да се предприеме палиативно лечение тогава, когато то не е наложено от екстрени показатели, да се поговори с болния и неговите роднини за реалния срок за настаняване на пациента в стационар и да се обясни защо се прави това. Палиативната терапия почти винаги носи на болните облекчение и те с желание се връщат у дома, особено ако се намират в добър контакт с участъковия лекар и районния онколог и са уверени, че у дома ще бъдат обкръжени с внимание и ще получават цялата необходима медицинска помощ. Ако лекарят не постъпва правилно, не разбира задачите на деонтологията, то тогава възникват недоразумения и оплакванията са неизбежни.
          Второто понятие хоспитализация "по домовете" е социално и означава хоспитализиране на тези болни, които нямат роднини или битовите им условия не позволяват достатъчно добре да се организира медицинската помощ у дома им. Опитът показва, че ако на такива болни се отказва хоспитализация и те започват да се обръщат към висшестоящите институции, то рано или късно тях ги хоспитализират дори ако за ръководителя на здравното заведение социалната обоснованост на искането на болния и неговите близки е недостатъчна. Затова не следва да се настоява за отказ и да се дават съвети на роднините на болния за промяна в бита и грижите за обслужване на тежкоболния в дома му.
          Лекарите са задължени да се грижат не само за спасяване живота на човека, но и за създаване около болния на правилна ободряваща морална атмосфера. Ако възникне конфликтна обстановка около болни със злокачествено новообразувание, които са отнасят към ІV-та клинична група, дългът на лекаря е да намери възможност, макар и временно, да се промени тази обстановка. Хоспитализацията в такива случаи изведнъж изменя рязко всичко и ликвидира конфликта.

                 6.  Лекува ли се ракът при извършване на
                                           Църковни тайнства?

            Поддават ли се на "религиозно" лечение злокачествените тумори, ако този термин може да се счита за коректен? Може да се каже в редица случаи "да". За това свидетелстват фактите на изцеление след молитва пред иконите на Божията Майка, мощите на светите Божии угодници и други светини. Понякога се получава така, че след молитва човек не се изцелява от тумора, а той като че ли "застива"-, "замразява се" в този стадий, в който човекът е дошъл с молба при Бога. Има група болни, които са просрочили всякакви срокове, и при които би трябвало да са се образували метастази, да се премине в друг стадий, но всичко "е спряло". Тази проява на действието на Божията благодат укрепва душевната и телесна структура на човека, според силата на неговата вяра и упованието му в Създателя. Но изцелението не произтича само по тази причина, затова болният трябва постоянно да поддържа духовна бдителност, не трябва да допуска нехайство, за да не би да отпадне от Църквата.
Обаче лекарят-онколог и онкологично болният трябва да знаят, че е възможен и друг процес - бързо малигнизиране ("малигнен" -злокачествен, клонящ към злокачествен растеж) на тумора. Причина за това е въздействието на екстрасенси, магьосници, биоенергетици и други по време на общуването с тях. Проявява се действието на друга сила - сатанинска, с действие противоположно по характер на Божията благодат. Отплатата за това е малигнизация.

                                                     Заключение

          В заключение ще се спрем на две негативни тенденции, които в крайна сметка вредят на здравето на онкологично болните.  Те се проявяват в заблуждението на лекаря и свещеника и в превишаването границите на тяхната компетентност.  Такъв би бил примера с лекар, който се надява само на достиженията на медицината, на своя опит и на разум, но като вижда неизбежната смърт на болния, сам решава вместо него "духовните проблеми" като го препраща при окултисти.  От друга страна свещеници, особено начинаещите или тези които нямат близък контакт с медицината, вземат вместо енориарша решение да се оперира или не. Такова некоректно вмешателство в чужда област довежда пациентите до тежко душевно състояние на границата на самоубийството и създаване големи проблеми за техническата възможност за отстраняване на тумора поради загубено време (прехода от операционния стадий до неоперационния).  Такива свещеници дискредитират Църквата и свещенството, а заявявайки, че няма какво да правят лекарите, влизат в разрез с Библията - (Сирах. 38 гл.) и наставлението на светите Отци (Добротолюбие том 3) по този въпрос.  В тази ситуация потърпевшия се оказва болният.  Затова между официалната медицина и в частност - онкологията и Църквата е необходим постоянен диалог.